无抽搐电休克治疗（MECT）
2017-04-01 2W人读
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陶向荣
精神心理科
医师
深圳市康宁医院
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无抽搐电休克治疗（MECT）又称为改良电痉挛治疗、无痉挛电痉挛治疗，是在通电治疗前，给予短效全身麻醉，注射适量肌肉松弛剂，然后给予一定量的电流刺激大脑，引起患者意识短暂丧失，从而达到无抽搐发作而治疗精神病的一种方法。是目前精神科一种重要的治疗方法之一，同药物治疗相比，起到立竿见影的效果，能快速控制病情，有效地治疗某些严重的精神疾病。MECT的疗程：通常每周做3-4次，一个疗程通常要做8-12次治疗，根椐病情需要也可增减治疗次数，有的甚至可以作为精神病的维持治疗。另外，尽管一疗程MECT可以终结一次疾病发作，但它不能阻止此后数周、数月或数年内疾病的再发。因此，仍需要考虑MECT后的继续治疗问题，包括药物治疗、心理治疗。MECT的疗效：一般3至4次治疗便能消除严重的消极观念和木僵症状。对重性抑郁症者一般6至8次治疗后见效；对躁狂症一般8至10次治疗后见效；对精神分裂症急性症状者有一定疗效。MECT安全性：任何治疗都会有风险和不良反应。对大多数患者来说，MECT的不良反应相对少而轻，除非患者既往患有严重的躯体疾病，否则死亡风险很低，严重的并发症也很罕见。随着现代麻醉技术的应用，很少有出现过骨折和窒息的情况，现在许多高血压或心脏病的病人必要时也可依病情接受治疗。MECT的副作用：MECT较常见的不良反应有头痛、肌肉酸痛、恶心、意识混乱、记忆困难等，其中头痛、肌肉酸痛、恶心症状通常轻微，且能通过用药预防或减轻。意识混乱和记忆困难可见于治疗超过一疗程时，但治疗一结束症状即减轻，记忆功能也能逐渐恢复。（精神障碍本身常常损害记忆功能）MECT治疗适应症：（1）严重的抑郁症患者，明显的自责、自罪，有自伤、自杀企图及行为者。（2）兴奋、躁动、冲动、伤人及毁物者。（3）拒食、违拗和紧张性木僵者。（4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。MECT治疗的禁忌症：1、全身感染性疾病或体温在37.5℃以上者。2、中枢神经系统疾患，如脑肿瘤、癫痫、严重的心脑血管疾病等。3、严重的躯体合并症，如肝、肾、心血管系统及呼吸系统疾患。4、身体极度虚弱者，严重的电解质紊乱（高血钾）。5、严重骨关节炎，青光眼，视网膜脱落。6、妊娠, 产后1个月以内者。7、60岁以上的老人。8、癫痫患者。注意事项：1、治疗前要详细的查体，包括神经系统检查，实验室检查和辅助检查，如：血常规、血生化、心电图、脑电图、胸部和脊柱摄片。2、告知患者及家属MECT的相关治疗，并经家属同意签字。3、患者治疗前8小时禁食、禁水，临近治疗前排空大小便，取下假牙、发卡和各种饰品，解开领扣及腰带。4、每次治疗前，护士都会为患者测量体温、脉搏、血压、呼吸，首次治疗前需测量体重。5、治疗结束后，患者需要在MECT治疗室的苏醒室观察半小时，之后护士会接患者回病房。回病房后1小时内禁食禁水。6、MECT治疗后当天可能会感觉困意及劳累，建议回病房后尽量休息睡觉。电休克治疗（ECT）是如何发挥作用的？电休克疗法（ECT）能够有效治疗抑郁症，其应用已超过50年。但由于电影《飞越疯人院》其被冠上了污名，这部电影中ECT治疗的惊人一幕影响了社会大众对ECT的理解。平心而论，早期无麻醉ECT的确对患者造成了伤害，但目前先进的麻醉和电刺激设备、电极引线位置及脉冲形式提高了ECT的安全性，并降低了副作用。 如果了解了ECT如何发挥作用，那么其治疗会更有说服力且更易被接受。ECT治疗具有多重功效，其作用机制也有多种理论，包括5-羟色胺敏感性的改变、抽搐的直接影响、激素分泌增加和神经再生、胶质细胞的变化。 人们比较感兴趣的一个领域是ECT治疗中脑结构的变化。ECT对大脑影响的早期研究主要集中在是否会对大脑产生持久性的损害，众多研究均没有显示脑损伤的证据。然而一些研究表明，脑组织中T1和T2的松弛特性发生了短期的改变。这些变化持续时间大约为2小时，不会引起长期改变。 高分辨率磁共振成像的研究进展使得大脑结构能得到更精确的测量，研究显示，抑郁症患者的前额叶神经回路、海马和杏仁核区域都发生了变化。海马和杏仁核的这些变化发生了部分逆转，尤其是在治疗响应者中该变化比较明显。但这些研究具有很大的局限性，比如先前抗抑郁药的使用、合并用药以及测试时间段的变化。 Joshi等人试图通过严格的方法学设计来解决这些问题。他们采集了三套正在接受ECT治疗的患者图像：治疗之前的图像；二期治疗后的图像；完成治疗一周内的图像。采集到的图像与健康对照者的两组脑部扫描图像对比。 结果有以下几点比较有趣的地方：首先，较之于健康对照者，患者的海马体积更小，这与现有文献观点一致。第二，ECT增加了海马和杏仁核的体积。第三，海马前区、杏仁核基底外侧和*内侧区域形状变化更为明显。第四，较小的海马体积与更好的预后相关。最后，这些体积的变化与抑郁的改善有关。 这项研究是非常严谨的，避免了先前研究中的许多局限。研究中，患者海*体积增加了近10%，杏仁核的体积在很短的时间内也有类似的变化，但脑体积几乎没有变化。这种变化的幅度比较大，需要通过其他方法进行确认。如果结果得到证实，那么关键的问题来了：什么可以解释这种显著变化？ ECT中T1或T2松弛时间的改变是否引起灰/白质对比度变化并影响到体积？ECT治疗后这些变化的过程非常短，尤其是在最后一次ECT后，变化可以说是瞬间的。 这种变化是否是由于神经再生？一项研究提供了线索：50年以前在地表进行的*测试中，大气层的14C同位素水平增加，14C被植物吸收，并通过食物链进入到了人类和动物体内。14C被并入到增殖细胞的DNA中，并整合到染色体上。1963年《部分禁止核试验条约》明确规定禁止在地表以上进行*试验后，14C在大气中的水平也有所下降，研究者通过测量死者大脑DNA中的14C浓度来确定神经元年龄。这些研究证实，人体海马中有相当多的成年神经细胞生成。 齿状回神经元（神经形成于这里）DNA中14C和12C的比例可以用来确定神经元的再生率。研究表明，每天会有1400个以上的神经元形成，该增长率随着年龄增长而下降。新细胞比其他细胞存活时间短，但会连续不断的再生。每年的再生率大约为1.75%。中年人和小鼠的神经程度相当，因此基线水平不会是神经再生的原因。 ECT能否诱导神经再生？利用啮齿类动物的几项研究表明，ECT可以诱导增加80%以上的神经再生，但是，即使是这个增加幅度也不能达到体积10%的增加。神经元再生的额外证据来自于ECT对N-乙酰天冬氨酸的影响，N-乙酰天冬氨酸是神经元中的主要化学物质。仅在ECT响应者的杏仁核中观察到了N-乙酰天冬氨酸的显著增加，这是确认神经再生的一个证据。 针对啮齿动物ECT的研究发现，其海马突触的总数量增加，这也可能引起体积的变化。但这种变化也不会达到10%的幅度，还有什么其它原因呢？ 一个可能的原因是神经胶质细胞数量的变化。有证据表明，啮齿动物接受ECT后，神经胶质细胞出现了增殖。重度抑郁症与神经胶质细胞的减少有关，而且可能的是，ECT恢复了神经胶质细胞的数量和功能。 另一种可能是血管生成。ECT造成了内皮细胞的增殖，总数增加了30%。细胞数的增加使血管长度增加了16%。 在理论上，所有的上述可能性都有助于解释ECT后海马和杏仁核体积的大量增加。不管是对啮齿类动物还是对人类的研究，所有的线索都指向了多种机制，这些机制可以解释所观察到的变化。下一个关键又来了：新突触细胞的增加如何导致患者感觉和行为的变化？又是如何改善抑郁症的？到底安全不安全？FDA拟将电休克治疗归入低危类别2016-02-16日前，美国食品及药物管理局（FDA）再次提议，对电休克（ECT）治疗设备重新进行归类，从原先的高危（high-risk）改为低危（low-risk）类别。美国精神医学学会（APA）也正在鼓励其会员支持该变化。 “考虑到ECT在精神科临床实践及抑郁治疗中所扮演的重要角色，精神科医生应率先行动，表达自己的观点，”APA首席执行官、医学总监Saul Levin博士及APA*Renée Binder博士在博文中称，“对于合适的病人而言，ECT可以救命，还能帮助他们回归正常的、有功能的生活。” “极其”安全和有效这已经不是FDA第一次提出将ECT重新归类。2011年，FDA曾提出这一议题，但最终的结论是，ECT设备还是应该留在高危这一类别。反对重新归类者认为，ECT可导致记忆问题、认知损害及其他严重的副作用。 “2011年，有一些病人站了出来，说ECT有严重的副作用，是一种很危险的治疗手段；但事实并非如此，”Binder博士称，“ECT是一种安全的治疗手段，对于合适的患者而言非常有效。目前，ECT治疗已经是风险较低的操作；与其让它继续‘高危’下去，将其划归低危更为合理。” FDA提议，将ECT设备由 III 类归为 II 类，范围包括18岁及以上重性抑郁障碍或双相障碍相关的严重抑郁发作、对一般治疗手段应答欠佳者，或由于精神或躯体状况紧急而需要快速治疗应答的患者。FDA将医疗器械分为I、II、III类，类别越高，监管措施越严格。 2015年12月29日发布的一项通知中，FDA指出“相信在特定的患者群体中，通过一般和特殊的控制措施，使用ECT的潜在收益高于可能带来的伤害或疾病。” “现在的ECT跟很多年前不一样，跟电影中所描绘的也不一样，”Binder博士指出，“我们配备了麻醉师，患者接受的是很柔和的麻醉；你也不用诱导一次剧烈的发作，看到患者的腿轻微地抽动一下，你就知道本次治疗已经收效了。我们很小心地校准我们的作用位点；只需几次，患者就能感觉好很多。” “抑郁是可以治疗的，”Binder博士指出，“有那么多好的治疗手段，一个人没有理由一直抑郁下去。药物可能有效，但也有副作用，起效也往往比较慢。如果没有明确禁忌证，ECT极其有效，几次治疗后你就知道了。” 专家意见：归类范围“不够宽泛”美国南卡罗莱纳医科大学教授Mark George博士表示，支持将ECT从 III 类重新归类为 II 类。“总体而言，这是个好事，认识到了ECT的安全性和疗效。我主要关心的是FDA的措辞，目前仅仅针对抑郁患者。这个范围有些窄。事实上，ECT对于其他很多情况同样是救命手段，疗效证据也很充分。如某些躁狂和紧张症患者，ECT可能是唯一的选择。我担心如果本次变动仅仅针对抑郁患者，那么其他疾病的患者如果使用ECT，费用报销可能是个问题。”“因此，我个人的建议是，本次重新归类应包含抑郁、躁狂、紧张症及一些精神病发作，包括分裂情感性障碍。针对上述情况，我们已有足够的、已发表的证据。” “历史上确实有一些人反对ECT；这些人往往也反精神病学，对重新归类同样持反对态度。我的观点是，这些人可能并不了解ECT方法学方面的最新进展，其疗效已经有了很大的改善，而风险和副作用也在降低。”
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